李杨医生的科普号

北医三院骨科关节外科李杨 专业：成人膝髋关节外科擅长如下疾病诊治：老年退变性膝、髋关节骨性关节炎，酒精性、激素性或特发性的股骨头缺血性坏死，膝髋关节类风湿性关节炎的外科治疗，先天性髋臼发育不良，创伤性关节炎等。可为患者制定从运动康复治疗，到药物治疗、微创治疗，最终关节成形、置换治疗的阶梯性、个性化治疗方案，并在临床中熟练应用机器人、计算机导航、3D打印等各种新技术作为治疗辅助工具，年手术量超过300台1．门诊时间：本部（北京市海淀区花园北路49号）周三下午、周四上午专家门诊。如遇停诊会在好大夫发布停诊信息，敬请留意。2．地点：门急诊楼2层外二诊区，五诊室（周三下午）或十一诊室（周四上午），如遇改变具体请咨询护士站。3．挂号途径①北医三院APP或北医三院服务号提前预约挂号，医院提前三天放号，建议提前设置好闹钟提醒。流程如下：第一步：微信搜索“北医三院服务号”，关注第二步：右下角“互动”—“我的信息”—“添加电子就医卡”创建北医三院就医卡第三步：左下角“导诊”—“在线挂号”—“外科”—“骨科门诊”第四步：找到“李杨副主任医师”，可以“查看该医生所有院区科室班次”，医院提前三天放号七点放号，建议设置闹钟提醒②好大夫在线网站预约转诊，挂号。预约转诊前请前往北医三院APP或服务号获得患者ID。（患者ID获取方式：方法一：关注北医三院微信公众号，“互动”—“我的信息”里面可以找到；方法二：北医三院APP，“我的”—“就诊人管理”可以找到）第一步：微信搜索小程序“好大夫在线”，或者打开好大夫在线APP，首页搜索“北医三院李杨”，点开链接第二步：右下角“申请服务”—“预约挂号”；或者点击“出诊地点与时间”第三步：选择合适的时间进行预约。请注意：需要实名预约，请提供您的身份证号码和北医三院就诊卡号（就诊卡号获取方式见上面说明）4．对于外地患者不方便到北京来看病或者想通过网上咨询的患者，可以到好大夫网站搜李杨大夫个人网站上传资料进行咨询，方便您做好就诊准备，节省就医时间和成本。医生临床工作繁忙可能不能及时回复，比较着急的患者也可以申请电话联系。

当谈到“关节置换”的时候，我相信很多人都会很紧张。在门诊时，有的人一听说自己要“换关节”，顿时吓得够呛，担心自己的膝关节是不是要被“切掉”，然后换成一个“铁膝盖”，从此腿就不能动了。非常可以理解这种担心的心情，但这其实也是一种误解，膝关节置换确实是骨科的大手术之一，但它也并没有那么可怕。下面就简单聊一下，究竟什么是膝关节置换呢？它“置换”的，究竟是哪一部分呢？膝关节置换术，又叫做膝关节成型术，是目前治疗重度膝关节骨性关节炎或其他严重膝关节疾病的最有效的方法。这一手术已经经历了上百年的发展，目前在技术上已经非常成熟，在全世界各个国家都广泛开展，每年有数以万计的饱受膝关节疾病折磨的患者通过这一手术缓解了症状，改善了生活质量。在我们医院，每年可以完成上千例膝关节置换手术，这也使我们成为了全国最大的关节外科中心之一。在膝关节置换中，医生将会切除膝关节内股骨（也就是大腿骨）末端，和胫骨（也就是小腿骨）顶端，这两侧关节表面坏掉的软骨，以及大约不到1厘米的软骨下骨，然后在原位安装上与原始膝关节表面形状类似的金属组件，我们称之为假体，包括股骨侧假体、胫骨侧假体，以及在这两个金属假体中间的垫片（见下图）。这三部分取代了以前膝关节已经磨损殆尽的表面，恢复了膝关节正常的形态，让膝关节在活动时，不再因为骨头对骨头的接触而出现疼痛。膝关节置换的这一过程也有点类似于镶牙，也就是把坏掉的部分切除，然后用金属填补上。在手术中，绝大多数主要的韧带和肌腱都会在原位保留下来，并且被重新平衡，让膝关节在术后可以正常地屈伸活动，并在左右侧和前后侧移动时都具备稳定性。通常情况下，膝关节置换手术会持续1-2个小时，术后第2天就可以拄拐下地活动了，经过2-3个月的康复训练后，大多数人都可以恢复正常的生活，散步、做家务、参加社交活动甚至是做一些运动都是没有问题的。所以，膝关节置换并不可怕，对于那些因为膝关节疾病而生活质量受到很大影响的人来说，这是一个非常好的治疗选择。

人工膝关节置换术，是目前治疗重度膝关节疾病的最有效的方法，在全世界范围都得到了广泛的应用。那么什么样的人适合进行膝关节置换呢？膝关节到了什么程度就应该置换了呢？简单来说，各种原因导致膝关节出现严重关节炎的患者，都适合进行膝关节置换。这些原因中以骨性关节炎最为常见，几乎可以占膝关节置换患者的90%，其他原因还包括类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎，以及一些更少见的病因，如血友病性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。以骨性关节炎为例，这是一种老年退变性疾病，往往会随着年龄增长而逐渐加重。当骨性关节炎较重时，膝关节内的软骨、半月板等结构会磨损殆尽，导致膝关节内发生“骨与骨”（大腿骨和小腿骨贴到一起）的磨损，从而导致严重的膝关节疼痛，影响日常生活，并出现膝关节的畸形——往往是内翻畸形，也就是常说的O型腿。当出现这种情况时，吃药、外用药、理疗甚至关节打针等保守治疗就没有太多意义了，因为任何保守治疗都无法把已经出现“骨对骨”磨损的关节间隙撑起来。此时关节置换就是最好的选择，通过手术可以切除已经磨损的关节表面，安放人工关节，缓解患者的症状，纠正畸形，改善活动功能，从根本上解决问题。一例严重膝外翻患者的关节置换当然，除了膝关节的病变程度外，患者本人的意愿也十分重要，也是判断是否应该进行手术的一项重要指标。关节置换是一种改善生活质量的手术，如果患者本人感觉自己的生活质量因为膝关节疼痛、畸形等症状确实受到了影响，身体其他条件都不错，但就是膝关节影响了我们的活动，那么此时做关节置换就是有意义的。反过来说，如果患者觉得虽然膝关节症状挺明显，但生活质量还可以，并没有受到什么影响，不愿意接受手术，那么完全也可以不做，通过各种各样的保守治疗方式再继续维持。总之，膝关节置换适合于那些存在重度关节炎，膝关节的活动功能和日常生活质量受到严重影响，并渴望通过手术来改善生活质量的患者。

说到膝关节置换的材料，我相信很多朋友马上就会想到金属。在门诊时，病友们也会经常问我这样的问题，“人工关节是铁做的嘛？”、“我会对假体出现排斥反应嘛？” 、“我做完关节置换，还可以做核磁嘛？”。实际上，人工关节确实大部分是由金属组成的，但它却并不是我们日常生活中能经常见到的金属，但它也并不神秘。今天这个话题，咱们就聊聊膝关节置换的假体究竟是什么材料。膝关节置换的假体分为股骨侧假体、胫骨侧假体，以及在这两个假体之间的垫片。这三部分所安装的部位不同，发挥的功能也不同，因此也由不同的材料组成。胫骨侧假体（也称“胫骨平台”）安插在胫骨的顶端，起到填补骨面和支撑重量的作用，它不直接参与到关节的活动。胫骨平台主要是由钛合金所制成的，还包含少量的钼、钒、铬等金属。钛合金主要的特性是耐腐蚀、强度高、重量轻，在生活中经常会用于航天工业。此外，钛合金的硬度和弹性都和人体的骨骼类似，这就让胫骨平台既有足够的硬度可以支撑重量，又有一定的弹性可以将重量分散到胫骨的内部。而且钛合金还有非常好的生物相容性，也就是极少会出现过敏或排斥反应。股骨侧假体（也称“股骨髁”）安插在股骨的远端，除了起到填补骨面的作用外，还作为股骨侧的关节面，在膝关节活动时与垫片不断地发生摩擦和滚动。由于要承担这样的关节活动功能，股骨髁就不能使用钛合金了，因为钛合金相对较软，承受不住反复的摩擦，其使用的金属叫做钴（gǔ）铬（gè）钼（mù）合金。钴铬钼合金的特点除了同样具备良好的生物相容性之外，还非常坚硬，有高度的抗蚀性和耐磨性，满足了股骨髁需要反复摩擦的特点。不论是钛合金还是钴铬钼合金，都是核磁安全的，它们不受磁场吸引或受到的吸引力比较小，不足以引起在体内的移动，所以都是可以做核磁的。在两个金属假体之间的部分，叫做垫片。垫片固定在胫骨平台上，上表面与股骨髁形成关节面，参与膝关节的活动，也是承受磨损最大的部位。垫片是由聚乙烯所组成的，聚乙烯是乙烯经过聚合制得的一种热塑性树脂（手感类似于非常硬的蜡块）。在膝关节假体中使用的聚乙烯是经过特殊处理后，形成的高交联超高分子量聚乙烯，这种材料具有超强的耐磨损性、自润滑性、抗老化性，以及摩擦系数小、机械强度高等特点。据研究，高交联超高分子量聚乙烯的年磨损量仅不到0.01mm，而我们经常使用的垫片都在10mm以上，也就是说在理论上，如果单说磨损，那么垫片可以使用长达1个世纪之久。钛合金的胫骨平台，钴铬钼合金的股骨髁，以及超高分子量聚乙烯的垫片，三个部件各司其职，组成了我们目前所使用的膝关节假体。除了这三种材料外，还有类似于陶瓷、锆铌合金等更新的材料也被应用到了膝关节假体中，但由于价格昂贵，目前还没有大范围使用。相信随着科技和材料的进步，膝关节置换的假体也会不断发展，势必会变得更耐磨、更安全，惠及广大的患者。

作为骨关节科的医生，我经常会遇到这样的问题： ——“我得了膝关节骨性关节炎，我是不是就要养着啦，我还能锻炼吗？” 这个问题的回答是肯定的。 锻炼，对于所有存在骨性关节炎的人都是有益的。无论处于关节炎的哪个阶段，无论症状轻重，甚至包括那些持续疼痛的人，锻炼都是很有好处的。锻炼可以增强关节周围肌肉的力量，对关节起到支撑和保护的作用，锻炼也可以帮助减轻体重，从而减轻关节的负担。 至于最佳的锻炼方式、锻炼持续时间、强度、频率等，目前其实尚没有定论。但有两个原则，第一是本人的爱好，要喜欢这项锻炼方式，第二是这种“锻炼”的便捷性，这两个原则决定了我们的参与程度。如果一项锻炼既不喜欢，也不方便去做，那再好的锻炼方式，恐怕都很难坚持。 那么，有没有医生推荐的的具体锻炼方法呢？又有哪些是不推荐的呢？ 首先，所有骨科医生都会推荐的锻炼方法，就是游泳。游泳是一项非常好的运动，在水中浮力的作用下，全身所有平时负重的关节都摆脱了重力所带来的负担，尤其像膝、髋这样平时一直在承担着身体重量的关节，可以在非负重的环境下得到锻炼。而且游泳消耗的热量较大，对于减重也很有益处，同时还能很好地锻炼心肺功能。所以，游泳可以是首选的锻炼方法。 其次，是骑自行车。骑车时身体的重量主要放在臀部，所以它也是一种非负重的锻炼方式，它可以锻炼下肢的力量，锻炼膝关节的灵活性，而且对于心肺功能也有益处。但是老年人骑车时，要注意避免摔倒。 如果由于场地限制，或其他原因不方便进行上面说的游泳和骑车的话，那么其他很多锻炼方式也都是可以的。例如不太需要场地和设施的太极，瑜伽等。太极是一项中国传统的身心练习，它结合了轻柔、缓慢、优雅的运动，伴随着气息的调整和全身放松，太极的益处包括力量、平衡性的训练，预防跌倒，并能很有效的调整情绪。瑜伽源自古印度，也是身心练习的一种，它结合了姿势和呼吸的技巧，以及冥想和放松，但瑜伽中有些膝关节过度屈曲的动作，还是不太建议有关节炎的人进行。 如果上面这些锻炼都觉得很难进行，或很难坚持，那最简单的锻炼方法，就是在家练习靠墙静蹲或是直腿抬高。靠墙静蹲时，背部要贴住墙面或固定的物体（如大衣柜），双脚放在离墙面约1个大腿长度的距离，双脚分开与肩同宽，然后缓慢下蹲，争取大腿平行于地面，同时双膝不超过脚尖。这样的静蹲练习，可以很好的锻炼大腿的肌肉力量，并刺激关节内产生滑液润滑膝关节。对于有跑步习惯的人，也建议在跑步前以这种方法进行热身。直腿抬高，是更简单的锻炼方式，适合所有人进行，包括身体条件较弱的老年人，可以坐位甚至卧位，脚尖向上勾住，膝关节伸直，然后整条腿抬起，这样的动作也可以锻炼到大腿的肌肉，大腿肌肉力量的增强，也将对膝关节形成保护。 与上面这些运动形成对比的，有些锻炼方式并不推荐。 首先就是爬山、爬楼梯。爬山可以锻炼心肺功能和下肢力量，在爬山的过程中欣赏风景也会使身心愉悦。但对于存在髋或膝骨性关节炎的人，并不推荐将爬山作为锻炼的方式，因为在上下台阶的时候，膝关节的负重将达到体重的8-10倍之多，对于本来已经出现软骨磨损的人来说，这将加重膝关节的退变。同理，对于存在骨关节炎的人，也应该尽量减少或避免生活中爬楼梯的频率。 其次，跑步机也并不推荐。跑步本身很好，选择一双好的运动鞋，在具有缓冲效果的地面进行户外跑步，是一项很好的运动。但如果在室内，使用跑步机来锻炼，对于关节炎的患者来说可能并不是好的选择。跑步机的速率虽然可以手动调节，但是在设定好数值之后，它的皮带传输速度就是恒定的。我们在进行跑步时，每一步之间的速度往往是不一样的，户外跑步时这将不会成为问题，但在跑步机上，我们的每一步就都要适应跑步机恒定的速率，久而久之，会增加膝关节的退变和磨损。 至于其他的锻炼方式，例如健步走、跳绳等，虽然理论上它们也会增加关节的负重，但目前还没有研究能证明它们对膝关节骨关节炎存在害处。所以对这些运动，并不反对参加，要以自身感觉为主，如果运动后出现了膝关节的不适，就建议改成别的方式进行锻炼。 总之，对于所有存在骨性关节炎的人，都鼓励积极参加锻炼。掌握合适的锻炼方法，选择自己喜欢的、方便进行的锻炼方式，并坚持下去，将会对我们的膝关节带来很大的益处。

这是一位66岁的中老年女性，左膝疼痛、畸形多年，平时行走、上下楼等活动严重受限，生活质量受到了很大的影响。从外观上可以看出，左膝存在明显的外翻畸形，在X光片上，可以看到左膝患有重度的骨性关节炎，软骨已完全磨损，膝关节外侧出现了骨对骨的接触，膝关节外翻畸形，且伴有半脱位的表现。我于2020年为其进行了左侧全膝关节置换手术。术中切除了磨损的骨面，安装人工假体，并通过对膝关节周围软组织的松解和平衡，完全纠正了膝关节的外翻，恢复了膝关节的形态。术后第2天，患者即可下地行走，术后7周时不再扶拐，3个月时已基本恢复了正常的生活。

我的人工关节能用多久？相信这是所有准备进行，或是已经接受了关节置换手术的患者共同关心的问题。很多人抱有一个粗略的概念，那就是人工关节可以使用10-15年。那么确实是这样吗？在我看来，这个说法并不准确。人工关节不是食品，没有一个明确的“保质期”，在15年内不会说一定不出问题，超过了15年也不会说肯定就要“坏了”。我认为严谨的说法应该是，在手术成功的前提下，90%的人可以使用10年以上，80%的人可以使用20年以上。下面我从两个方面来阐述一下。1.假体本身的磨损人工关节假体从功能上说，一般都可以分为两个部分。一个部分作为“根基”，负责假体在骨骼内的固定，另一个部分则作为“关节表面”，负责模拟原始关节的活动。而后者，就是我们专业内常说的“摩擦界面”，也就是人工关节的磨损主要发生的地方。因为要承担着关节的摩擦和磨损，所以人工关节的摩擦界面选择的都是极为耐磨的材料。目前主要使用的材料包括超高分子量聚乙烯、钴铬钼合金以及陶瓷等。这些材料的磨损率都非常低，其中超高分子量聚乙烯的年磨损率大约为0.1mm，钴铬钼合金的年磨损率大约为0.005mm，陶瓷的年磨损率更是小于0.001mm。而摩擦界面的厚度，一般都在8-10mm左右。所以，如果单纯从假体磨损的角度讲，人工关节使用终生都不会磨损殆尽。2.假体失败的原因那么既然假体的磨损率这么低，为什么还会有使用期10-15年这个概念呢？因为除了磨损以外，还有很多其他影响假体使用的原因。首先是无菌性松动。即使再完美的置换手术，摩擦界面由于每天的磨损，也会产生数以万计的微观颗粒，这些颗粒会钻到假体和骨骼之间的间隙里，随着时间延长和这些颗粒的微动，假体周围的骨质就会出现骨溶解，从而假体发生松动。有研究发现，使用超高分子量聚乙烯作为摩擦界面的膝关节置换术，术后15年发生假体松动的几率大约是15-20%。随着技术的进步，学者们研发出了更耐磨的高交联超高分子量聚乙烯，磨损率降低了40-80%。不过到目前为止，无菌性松动仍然是关节置换术需要进行翻修的首要原因。除此以外，影响关节置换假体使用的原因还有假体周围感染、假体脱位、假体周围骨折、陶瓷碎裂等等。举例来说，关节假体周围感染一般是源于身体里其他部位的致病菌随着血流来到了关节部位，附着在金属假体上之后开始在局部繁殖，最后引起整个关节的感染，它的发生率大约为1-2%。陶瓷碎裂是陶瓷假体的一种特殊并发症，发生率大约为1/2000-1/8000。就是因为这些原因，对于关节置换来说，实际上在任意时间都可能面临着风险，只是发生比率不一样。随着手术技术和假体材料的不断进步，目前人工假体的使用时间，在5年内已经超过了95%，10年内超过了90%，20年超过了80%。所以面对“人工假体可以使用多久”这样的提问，我经常和患者说的是，80%的人可以用20年以上，但还有20%的人可能会在术后的任意时间出现问题。当然，就算是假体出现了这样那样的问题，也并不意味着就没有办法了。人工关节的翻修手术，目前也越来越成熟，翻修假体的种类也越来越齐全。一旦初次置换的假体无法继续使用，成功的翻修手术也一样可以恢复关节的功能，从而恢复正常的生活。

随着技术的进步和“快速康复”理念的推广，目前膝、髋关节置换术患者的住院时间越来越短。在我们科室，患者术后的平均住院时间是3.1天，绝大多数患者在术后的4天内都顺利出院了，他们中的很多人都直接回到了自己的家中。但因为对于术后康复和自我管理的认识有限，很多患者和家属们都会存在一些“认知误区”，这些“误区”可能会延误甚至影响患者的康复。通过多年对大批患者的随访经验，我总结了其中最常见的“三大误区”，分享给大家，希望各位患友们在回家后可以进行正确的自我管理，并且顺利康复。 （一）  没有出院后的计划。这里说的计划，主要是指康复的计划。关节置换不同于胃肠道手术、妇科手术或肿瘤外科等手术，术后单纯靠“养病”，是无法达到功能的恢复的。回到家中的患者，切忌不能躺到床上就不进行活动。要记住的是，术后康复和手术技术同样重要。如果没有康复的计划，不能坚持锻炼，那么人工关节的功能将会受到很大影响。我的患者在出院前，我都会告诉他们回家后的锻炼方法，并且在术后2周、6周和3个月时要来我的门诊进行当面检查，我会针对每个人的恢复进度，更新下一阶段的康复方案。因此，我建议广大病友们也应该和自己的主刀医生或他们的团队保持联络，明确自己每一个阶段的康复计划，并在家积极地执行下去。 （二）  不吃止疼药。不吃，或者是不按时吃止疼药，这也是不正确的。很多人认为止疼药对身体“不好”，有很多副作用，长期服用还有成瘾性，所以我能忍就忍着，能不吃就不吃，实在太疼了，我就偶尔吃一两片。实际上，这是对止疼药很大的一个“误解”。首先，对于关节置换术后确实存在疼痛的病人来说，服用止疼药只会帮助镇痛，而不会产生成瘾性；其次，并不是疼痛发生了才应该吃止疼药，而是应该“超前镇痛”，利用止疼药的机理，提高身体感受疼痛的门槛，让我们不容易感受到疼痛，如果真的当疼痛发生了再吃止疼药，效果往往就不好了；第三，医院开具的止疼药大多是消炎镇痛类药物，除了镇痛外，还有消除炎症反应的作用，可以缓解关节置换后的肿胀、局部发热等症状；第四，除了消炎镇痛类药物外，往往也有其他种类的镇痛药，这些药物会通过不同的机制进行镇痛，因为它们可以相互辅助，所以每一种药的用量就可以减小，从而在保证镇痛效果的同时，降低副作用，如果仅挑选其中的一种服用，那么镇痛效果很可能也会打折扣。对于我自己的患者，我会根据每个人的症状，让他们服用消炎镇痛类药物直至术后6周，甚至3个月的时间，目的是将疼痛和炎症反应降低到最低的水平，以利于他们的康复。因此，术后规律服用止疼药是非常重要的。 （三）  对术后康复急于求成。术后的康复非常重要，但是过度的、急于求成的康复也是不可取的。有些患者在手术后恢复的比较好，疼痛感也不重，于是为了更快的康复，就锻炼的过猛，进度过快，“强迫”自己做一些风险较高的活动，例如在户外不扶拐的长距离行走、大量的上下楼梯、进行较重的家务劳动甚至是体育运动等。对于他们来说，也许这些动作可以做到，但在术后早期，尽管疼痛不重，关节局部的组织也需要一个愈合的过程，过度的锻炼可能会让置换后的关节出现比较严重的炎症反应，带来疼痛、肿胀等症状，同时也会带来一些危险。例如，我要求我的患者在术后2周内尽量少走路，并且在行走时需要拄双拐或者助行器，每天保证吃饭、上厕所时的室内行走范围即可，剩下的康复锻炼都可以在床上进行。这样做的目的是为了尽可能减少膝关节早期的负担，减少炎症反应，同时也降低术后早期因为肌肉力量不足而出现摔倒的风险。 综上所述，关节置换术后的康复十分重要，每位患者都应该有一套详细的康复计划，分阶段列出康复内容，并遵照计划进行锻炼，不拖延，但也不需急于求成，在康复期间，也要遵照医嘱规律服用止疼药物。我希望大家通过本文能避免上面所提到的三大“误区”，在术后都能顺利康复。

骨性关节炎，尤其是膝关节骨性关节炎是老年人非常常见的疾病。据报道，骨关节炎已位居我国城镇居民慢性病患病率的第二位（仅次于高血压病，高于心脏病和糖尿病），有症状的膝关节骨性关节炎患者，已经占到了总人口的8.1%。那么关节炎如此高发，它究竟会对身体带来哪些危害呢？如果患上了关节炎，还能运动吗？都有哪些治疗方法呢？2020年11月，我在中央人民广播电台《老年之声·健康之家》栏目录制了一期节目，以“老年人一定躲不开关节炎？”为题，探讨了膝关节骨性关节炎的发生、发展、生活注意事项和可供选择的治疗方案。希望能对患有或身边患有膝关节骨性关节炎的朋友提供参考和帮助。点击链接，收听完整音频（总时长61分钟）：http://cnvod.cnr.cn/audio2020/live/lnzs/202011/jkzj_20201129070840lnzs_h.m4a

很多老年朋友都在被膝关节骨关节炎所困扰，其中有些人关节炎很重，生活质量受到了很大的影响。去医院就诊后医生建议做膝关节置换手术。但是老年人往往合并一些内科疾病，身体条件较弱，自己和家人都担心手术风险，犹豫到底应不应该做这个手术。北京大学第三医院骨科李杨2020年12月，我在中央人民广播电台《老年之声·健康之家》栏目录制了一期节目，以“膝关节置换术，老年人能不能做？”为题，分析和探讨老年人进行膝关节置换术的利弊。希望能对处在犹豫之中，不知该如何决定的患者和家人们提供帮助。点击链接，收听完整音频：http://cnvod.cnr.cn/audio2020/live/lnzs/202012/jkzj_20201213070850lnzs_h.m4a